تاریخ : ......................
شماره :......................
پیوست : ....................
رونوشت آگهی حصر وراثت
آقای / خانم .... دارای شناسنامه .......... به شرح دادخواست به کلاسه ........ از این دادگاه درخواست گواهی حصر وراثت نموده و چنین توضیح داده که شادروان ............ به شناسنامه ...... در تاریخ ......... اقامتگاه دائمی خود بدرود زندگی گفته ورثه حین الفوت آن مرحوم منحصراست به........................................................................................................................................
اینک با انجام تشریفات مقدماتی درخواست مزبور را در سه نوبت پی در پی ماهی یک مرتبه آگهی می نماید تا هر کسی اعتراض دارد و یا وصیت نامه از متوفی نزد او باشد از تاریخ نشر نخستین آگهی ظرف سه ماه به دادگاه تقدیم دارد والا گواهی صادر نخواهد شد .
رئیس / دادرس شعبه دادگاه عمومی
